Címzett:
[Önkormányzat neve] Polgármesteri Hivatal

Tárgy: Kérelem kémiai szúnyoggyérítés mellőzésére

Tisztelt Polgármester Úr/Asszony!

Az Alaptörvény XXI. cikk (1) bekezdésében foglalt egészséges környezethez
való jogomra hivatkozva kérem, hogy a [pontos cím] szám alatti ingatlanom és
annak közvetlen környezetében ne végezzenek kémiai szúnyoggyérítést.

Kérem, hogy a kémiai kezelés helyett a tenyészőhelyek feltárását,
megszüntetését és a célzott, biológiai szúnyoggyérítés lehetőségének
vizsgálatát részesítsék előnyben.

Kérelmem jogalapja:
- Magyarország Alaptörvénye XXI. cikk (1): „Magyarország elismeri és
  érvényesíti mindenki jogát az egészséges környezethez.”
- 1995. évi LIII. törvény a környezet védelmének általános szabályairól.

Kelt: [település], [dátum]

Tisztelettel:

[Név]
[Cím]
[Telefonszám]
[E-mail cím]